Amfizem

Homojen ve Heterojen Amfizem Ne Demektir?

Heterojen amfizemde bazı akciğer bölgeleri diğerlerinden belirgin biçimde daha fazla hasar görmüştür. Homojen amfizemde ise hasar akciğerlerde daha eşit dağılmıştır. Bu ayrım akciğer hacim küçültme yöntemleri açısından önem taşır. Hacim küçültmenin temel mantığı, en fazla hasar görmüş ve hiperinflasyona en çok katkıda bulunan bölgeleri hedeflemektir. Belirgin heterojen amfizem bazı tedaviler için avantaj sağlayabilir. Bununla birlikte seçilmiş homojen amfizem hastaları da bazı ileri tedaviler açısından değerlendirilebilir.

Bül Nedir?

Bül, amfizem nedeniyle gelişen büyük hava dolu boşluklara verilen isimdir. Küçük büller ek bir belirti oluşturmayabilir. Daha büyük büller ise:

• Göğüs boşluğunun önemli bölümünü kaplayabilir
• Daha iyi çalışan akciğer dokusuna baskı yapabilir
• Diyafram hareketini bozabilir
• Nefes darlığına katkıda bulunabilir
• Enfekte olabilir
• Pnömotoraksla ilişkili olabilir
• Bül ile pnömotoraks birbirinden farklı durumlar olmakla birlikte görüntülemede ayırıcı tanı gerekebilir.

Dev Bül Nedir?

Dev bül, göğüs boşluğunun önemli bir bölümünü kaplayan büyük amfizematöz hava boşluğudur. Klinik önemini:

• Bülün boyutu
• Yerleşimi
• Çevredeki akciğer dokusuna yaptığı baskı
• Geri kalan akciğer dokusunun kalitesi
• Hastanın belirtileri
• Pnömotoraks veya enfeksiyon öyküsü

belirler. Her dev bül ameliyat gerektirmez.

Büllektomi Nedir?

Büllektomi, büyük ve işlevsiz büllerin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Özellikle büyük bir bül:

• Daha iyi çalışan akciğeri sıkıştırıyorsa
• Göğüs boşluğunun önemli bölümünü kaplıyorsa
• Belirgin nefes darlığı oluşturuyorsa
• Tekrarlayan pnömotoraksla ilişkiliyse
• Tekrarlayan enfeksiyonlara neden oluyorsa

cerrahi değerlendirme yapılabilir. Bül çıkarıldıktan sonra çevredeki sıkışmış ancak işlev görebilen akciğer dokusunun yeniden genişlemesi amaçlanır. Büllektomi yaygın amfizem için yapılan genel akciğer hacim küçültme ameliyatıyla aynı değildir.

Büllektominin Riskleri Nelerdir?

Olası komplikasyonlar:

• Uzun süren hava kaçağı
• Pnömotoraks
• Kanama
• Enfeksiyon
• Zatürre
• Solunum yetmezliği
• Kalp ritmi sorunları
• Yoğun bakım gereksinimi
• Yeniden ameliyat
• Anestezi komplikasyonları

şeklinde olabilir. Geri kalan akciğer dokusunun durumu beklenen yararı önemli ölçüde etkiler.

Amfizem Nasıl Tedavi Edilir?

Tedavi amfizemin şiddetine, belirtilere, hava akımı kısıtlanmasına, hiperinflasyona, oksijen düzeyine ve diğer sağlık sorunlarına göre planlanır. Standart tedavi basamaklarında:

• Sigaranın bırakılması
• Uygun inhaler bronş genişletici tedaviler
• KOAH özelliklerine göre seçilmiş hastalarda diğer inhaler tedaviler
• Aşıların değerlendirilmesi
• Pulmoner rehabilitasyon
• Fiziksel aktivite
• Beslenme değerlendirmesi
• Gerektiğinde oksijen
• Alevlenmelerin tedavisi
• Eşlik eden hastalıkların kontrolü

yer alabilir. İleri amfizemde seçilmiş hastalarda ayrıca:

• Büllektomi
• Akciğer hacim küçültme ameliyatı
• Bronkoskopik akciğer hacim küçültme
• Akciğer transplantasyonu

değerlendirilebilir. Bu ileri yöntemler bütün amfizem hastalarına uygun değildir.

Sigaranın Bırakılması Neden Önemlidir?

Sigara kullanımı devam ediyorsa bırakılması tedavinin temel basamaklarından biridir. Sigaranın bırakılması:

• Devam eden akciğer hasarını azaltabilir
• Akciğer fonksiyon kaybının hızını yavaşlatabilir
• Alevlenme riskini azaltabilir
• Akciğer kanseri riskini düşürebilir
• Kalp-damar hastalığı riskini azaltabilir
• Ameliyat riskini azaltabilir
• İleri tedavilere uygunluğu etkileyebilir
• Bazı elektif ileri amfizem tedavilerinde aktif sigara kullanımı hasta seçiminde önemli bir engel olabilir.

İnhaler İlaçlar Amfizemi İyileştirir mi?

İnhaler bronş genişleticiler, eşlik eden hava akımı kısıtlanmasını ve hava hapsini azaltmaya yardımcı olabilir. Bazı hastalarda:

• Nefes darlığını azaltabilir
• Fiziksel aktiviteyi kolaylaştırabilir
• Dinamik hiperinflasyonu azaltabilir
• Hava yollarının boşalmasını destekleyebilir

Ancak inhaler ilaçlar hasar görmüş alveol duvarlarını yeniden oluşturmaz. Tedavinin amacı kaybolan akciğer dokusunu yeniden üretmek değil, mevcut solunum mekaniğini mümkün olduğunca iyileştirmektir.

Pulmoner Rehabilitasyonun Amfizemde Yeri Nedir?

Pulmoner rehabilitasyon semptomatik amfizem hastalarında tedavinin önemli bir parçasıdır. Program:

• Dayanıklılık egzersizleri
• Kas güçlendirme
• Solunum teknikleri
• İnhaler eğitimi
• Hastalık eğitimi
• Beslenme değerlendirmesi
• Enerji koruma yöntemleri
• Psikososyal destek

içerebilir. Pulmoner rehabilitasyon:

• Yürüme kapasitesini artırabilir
• Nefes darlığını azaltabilir
• Fiziksel aktiviteye güveni artırabilir
• Kondisyon kaybını azaltabilir
• İleri girişimler öncesinde hastayı fiziksel olarak hazırlayabilir
• Akciğer hacim küçültme tedavisi planlanan hastalarda rehabilitasyon hasta değerlendirmesinin önemli parçalarından biri olabilir.

Amfizemde Oksijen Ne Zaman Kullanılır?

Amfizem bulunması tek başına uzun süreli oksijen tedavisi gerektiği anlamına gelmez. Oksijen tedavisi dinlenmede veya belirli klinik durumlarda objektif olarak anlamlı oksijen düşüklüğü bulunan seçilmiş hastalarda değerlendirilir. Değerlendirmede:

• Parmak oksimetresi
• Arter kan gazı
• Dinlenme ölçümleri
• Egzersiz sırasındaki oksijen düzeyi
• Gerektiğinde uyku değerlendirmesi

kullanılabilir. Oksijen hava hapsini azaltmaz ve amfizemi geri döndürmez.

Akciğer Hacim Küçültme Nedir?

İleri amfizemde temel sorunlardan biri yalnızca hava akımı kısıtlanması değil, aşırı şişmiş ve işlevi azalmış akciğer bölgeleridir. Bu bölgeler çok fazla yer kaplarken gaz alışverişine sınırlı katkı sağlayabilir. Akciğer hacim küçültme tedavilerinde amaç, bu bölgelerin hacmini azaltmaktır. Bunun sonucunda seçilmiş hastalarda:

• Diyaframın daha uygun konuma gelmesi
• Daha iyi çalışan akciğer bölgelerinin daha rahat genişlemesi
• Hava hapsinin azalması
• Solunum kaslarının daha verimli çalışması
• Egzersiz kapasitesinin artması
• Nefes darlığının azalması

sağlanabilir. Hacim küçültme cerrahi veya bronkoskopik yöntemlerle gerçekleştirilebilir.

Akciğer Hacim Küçültme Ameliyatı Nedir?

Akciğer hacim küçültme ameliyatı, ileri amfizemde en fazla hasar görmüş ve aşırı şişmiş akciğer bölgelerinin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Amaç mümkün olduğunca fazla akciğer dokusu bırakmak değildir. İşlevi ciddi biçimde azalmış ve hiperinflasyona fazla katkı sağlayan bölgelerin çıkarılmasıyla kalan akciğer dokusunun daha uygun mekanik koşullarda çalışması amaçlanır. Seçilmiş hastalarda:

• Hiperinflasyon azalabilir
• Diyafram fonksiyonu iyileşebilir
• Nefes darlığı azalabilir
• Egzersiz kapasitesi artabilir
• Yaşam kalitesi iyileşebilir

Akciğer Hacim Küçültme Ameliyatı Kimlere Uygulanabilir?

Değerlendirmede:

• Amfizemin şiddeti
• Tomografideki dağılımı
• Heterojen veya homojen olması
• Üst veya alt lob ağırlığı
• FEV1
• Rezidüel volüm
• Total akciğer kapasitesi
• DLCO
• Egzersiz kapasitesi
• Pulmoner rehabilitasyon sonucu
• Sigara kullanımı
• Kalp hastalıkları
• Pulmoner hipertansiyon
• Beslenme ve kas durumu
• Genel ameliyat riski

gibi faktörler birlikte değerlendirilir. Her ileri amfizem hastası bu ameliyat için uygun değildir.

Akciğer Hacim Küçültme Ameliyatının Riskleri Nelerdir?

Olası komplikasyonlar arasında:

• Uzun süren hava kaçağı
• Zatürre
• Solunum yetmezliği
• Kanama
• Kalp ritmi bozuklukları
• Kalp krizi
• Pıhtı gelişimi
• Yoğun bakım ihtiyacı
• Yeniden ameliyat
• Ölüm

bulunabilir. Bu nedenle hasta seçiminin ayrıntılı ve multidisipliner şekilde yapılması gerekir.

Bronkoskopik Akciğer Hacim Küçültme Nedir?

Bronkoskopik akciğer hacim küçültme, göğüs kafesi cerrahi olarak açılmadan bronkoskop aracılığıyla seçilmiş amfizemli akciğer bölgelerinin hacmini azaltmayı amaçlayan yöntemlerdir. Günümüzde bu alanda en güçlü bilimsel kanıt tek yönlü endobronşiyal valfler için bulunmaktadır. Araştırılmış diğer yöntemler arasında:

• Bronkoskopik coil veya sarmal sistemleri
• Termal buhar uygulaması
• Biyolojik veya kimyasal hacim küçültme
• Yeni implant ve hava yolu sistemleri

bulunmaktadır. Bu yöntemlerin kanıt düzeyi, erişilebilirliği ve düzenleyici durumu aynı değildir.

Endobronşiyal Valf Nedir?

Endobronşiyal valf, bronkoskop aracılığıyla seçilmiş bir akciğer lobuna giden bronşlara yerleştirilen küçük tek yönlü cihazdır. Valfin amacı:

• Hedef lobdaki havanın dışarı çıkmasına izin vermek
• Yeni havanın aynı loba girişini azaltmak veya engellemek
• Aşırı şişmiş hedef lobun hacmini küçültmek

şeklindedir. Hedef lob küçüldüğünde diyaframın çalışma koşulları ve daha iyi korunmuş akciğer bölgelerinin genişleme kapasitesi iyileşebilir. Valf hasar görmüş alveolleri yeniden oluşturmaz.

Endobronşiyal Valf Kimlere Uygulanabilir?

Endobronşiyal valf tedavisinde hasta seçimi son derece önemlidir. Değerlendirmede:

• İleri amfizem
• Optimal ilaç tedavisine rağmen devam eden belirgin belirtiler
• Belirgin hiperinflasyon
• Uygun pulmoner rehabilitasyon
• Tomografide tedavi edilebilir hedef lob
• Hedef lob ile diğer loblar arasındaki hasar farkı
• Fissür anatomisi
• Anlamlı kollateral ventilasyonun bulunmaması
• Sigaranın bırakılmış olması
• Aktif enfeksiyon bulunmaması
• Balgam miktarı
• Bronşektazi
• Kalp hastalıkları
• Pulmoner hipertansiyon
• Genel bronkoskopi riski

incelenebilir. Yalnızca amfizem tanısı bulunması valf tedavisi için yeterli değildir.

Kollateral Ventilasyon Nedir?

Normalde hava akciğer bölgelerine bronşlar üzerinden ulaşır. Kollateral ventilasyon, havanın komşu akciğer bölgelerinden hedef loba normal bronş yolunun dışında alternatif bağlantılarla geçebilmesidir. Endobronşiyal valf hedef loba giden bronşları kapatsa bile belirgin kollateral ventilasyon varsa hava komşu loblardan hedef bölgeye ulaşmaya devam edebilir. Bu durumda hedef lob yeterince küçülmeyebilir. Valf tedavisinin başarılı olabilmesi için hedef lobda anlamlı interlobar kollateral ventilasyon bulunmaması önemli bir koşuldur.

Fissür Bütünlüğü Neden Önemlidir?

Akciğer lobları birbirinden fissür adı verilen anatomik sınırlarla ayrılır. Fissürlerin daha bütün olması loblar arasındaki hava geçişini sınırlandırabilir. Eksik veya tam olmayan fissürler kollateral ventilasyon olasılığını artırabilir. Bu nedenle valf planlamasında tomografi üzerinden fissür bütünlüğü değerlendirilebilir. Gerekli durumlarda bronkoskopi sırasında kollateral ventilasyon ayrıca ölçülebilir. Fissür bütünlüğü önemli olmakla birlikte hasta seçimindeki tek kriter değildir.

Endobronşiyal Valf Yerleştirildikten Sonra Ne Olur?

Valfler hedef lobu başarılı biçimde izole ederse:

• Hedef bölgedeki hava dışarı çıkmaya devam eder
• Yeni hava girişi azalır
• Hedef lobun hacmi küçülür
• Kısmi veya tam lobar atelektazi gelişebilir
• Komşu daha iyi çalışan bölgeler genişleyebilir
• Diyafram daha uygun konuma gelebilir
• Hacim küçülmesinin miktarı ve klinik yarar kişiler arasında değişir.

Valf yerleştirilmesi belirgin iyileşmeyi garanti etmez.

Endobronşiyal Valfin Olası Faydaları Nelerdir?

Uygun seçilmiş hastalarda klinik çalışmalarda:

• FEV1
• Rezidüel volüm
• Hiperinflasyon
• Nefes darlığı
• Yürüme kapasitesi
• Egzersiz toleransı
• Yaşam kalitesi

açısından iyileşmeler bildirilmiştir. Tedaviden yarar görme olasılığı hasta seçimine, hedef lob özelliklerine ve kollateral ventilasyona önemli ölçüde bağlıdır.

Endobronşiyal Valfin Riskleri Nelerdir?

En önemli erken komplikasyonlardan biri pnömotorakstır. Hedef lob hızla küçüldüğünde diğer akciğer bölgeleri genişlerken yeni bir hava kaçağı oluşabilir. Diğer olası komplikasyonlar:

• KOAH alevlenmesi
• Zatürre
• Kanama
• Balgam artışı
• Valfin yer değiştirmesi
• Valfin tıkanması
• Valf çevresinde doku gelişimi
• Hedef lobun yeterince küçülmemesi
• Solunum yetmezliği
• Valflerin çıkarılması gerekliliği
• Ek bronkoskopi ihtiyacı

şeklinde olabilir. Pnömotoraks riski nedeniyle işlem sonrası yakın hastane takibi gerekebilir.

Endobronşiyal Valf Çıkarılabilir mi?

Gerekli olduğunda valfler genellikle bronkoskopik olarak çıkarılabilir. Çıkarma nedenleri:

• Komplikasyon
• Enfeksiyon
• Yer değiştirme
• Klinik yararın oluşmaması
• Hava yolu reaksiyonu
• Başka tıbbi nedenler

olabilir. Valfin çıkarılabilir olması bütün komplikasyonların tamamen geri döndürülebilir olduğu anlamına gelmez.

Endobronşiyal Valf mi, Akciğer Hacim Küçültme Ameliyatı mı?

İki yöntem de ileri amfizemde hiperinflasyonu azaltmayı amaçlar ancak çalışma biçimleri farklıdır. Endobronşiyal valf:

• Bronkoskopik uygulanır
• Akciğer dokusu cerrahi olarak çıkarılmaz
• Uygun hedef lob gerektirir
• Kollateral ventilasyondan belirgin biçimde etkilenir
• Erken dönemde pnömotoraks riski taşır
• Gerektiğinde cihazlar çıkarılabilir

Akciğer hacim küçültme ameliyatı ise:

• Hasarlı akciğer dokusunu doğrudan çıkarır
• Kollateral ventilasyondan valf kadar etkilenmez
• Daha büyük cerrahi yük ve iyileşme süreci oluşturur
• Valfe uygun olmayan bazı hastalarda değerlendirilebilir

Her hasta için bir yöntemin diğerinden üstün olduğu söylenemez. Uygun hastalarda iki seçenek multidisipliner olarak karşılaştırılabilir.

Bronkoskopik Coil Tedavisi Nedir?

Coil veya sarmal tedavisinde şekil hafızalı cihazlar bronkoskop aracılığıyla seçilmiş akciğer bölgelerine yerleştirilir. Amaç:

• Aşırı şişmiş dokuyu mekanik olarak sıkıştırmak
• Akciğer hacmini azaltmak
• Elastik geri çekilme etkisini artırmak
• Küçük hava yollarının açık kalmasına destek olmak

şeklindedir. Valflerden farklı olarak coil tedavisinin etkisi fissür bütünlüğüne ve kollateral ventilasyona aynı derecede bağımlı değildir. Olası riskler:

• KOAH alevlenmesi
• Zatürre
• Kanama
• Pnömotoraks
• Göğüs ağrısı
• Cihazla ilişkili komplikasyonlar

olabilir. Mevcut bilimsel kanıt ve klinik kullanım endobronşiyal valflere göre daha sınırlıdır.

Bronkoskopik Termal Buhar Tedavisi Nedir?

Bu yöntemde seçilmiş amfizemli akciğer bölgelerine bronkoskop aracılığıyla kontrollü sıcak su buharı verilir. Uygulanan bölgede inflamatuvar yanıt ve daha sonra doku yeniden şekillenmesi oluşturarak hacim küçülmesi amaçlanır. Valf tedavisinden farklı olarak tüm lobun hava girişinin mekanik olarak kapatılması gerekmez. Olası komplikasyonlar:

• Belirgin inflamatuvar yanıt
• KOAH alevlenmesi
• Zatürre
• Ateş
• Solunum durumunda kötüleşme
• Göğüs rahatsızlığı

şeklinde olabilir. Bu yöntemin etkisi bir cihaz çıkarılarak kolayca geri döndürülemez. Kanıt düzeyi ve erişilebilirliği endobronşiyal valf tedavisine göre daha sınırlıdır.

Diğer Bronkoskopik Amfizem Tedavileri Nelerdir?

Amfizem için farklı teknolojiler araştırılmıştır. Bunlar arasında:

• Biyolojik hacim küçültme
• Kimyasal yöntemler
• Farklı hava yolu implantları
• Yeni scaffold veya destek sistemleri

yer alabilir. Bir yöntemin bilimsel çalışmalarda araştırılması onun rutin klinik tedavi olduğu anlamına gelmez. Kanıt düzeyi, onay durumu ve uygulanabilirliği yöntemler arasında önemli ölçüde farklıdır.

KOAH Balonu Amfizem Tedavisi midir?

Aynı anlamda değerlendirilmemelidir. “KOAH balonu” olarak adlandırılan bronkoskopik yöntem temel olarak hava yollarına yönelik bir uygulamadır. Yayımlanmış çalışmalar daha çok:

• Kronik bronşit özellikleri
• Yoğun hava yolu salgısı
• Bronşlarda daralma
• Standart tedavilere rağmen devam eden belirtiler

bulunan seçilmiş KOAH hastalarına odaklanmıştır. KOAH balonu:

• Amfizemli akciğer dokusunu çıkarmaz
• Hasarlı alveolleri yeniden oluşturmaz
• Endobronşiyal valf gibi hedef lob hacmini küçültmez
• Akciğer hacim küçültme ameliyatının yerine geçen bir işlem değildir

Bu nedenle nefes darlığının temel nedeni ileri amfizem ve hiperinflasyon olan bir hastada amfizeme özgü hasta seçimi yapılması gerekir.

Akciğer Transplantasyonu Ne Zaman Değerlendirilir?

Akciğer transplantasyonu çok ileri amfizem ve KOAH bulunan seçilmiş hastalarda değerlendirilir. Genellikle:

• İlaç tedavisinin optimize edilmiş olması
• Pulmoner rehabilitasyon uygulanmış olması
• Uygun akciğer hacim küçültme seçeneklerinin bulunmaması veya yetersiz kalması
• Ağır nefes darlığı
• Fiziksel kapasitede ciddi azalma
• Belirgin oksijen veya ventilasyon desteği ihtiyacı
• İleri hastalığa bağlı kötü prognoz

gibi durumlarda gündeme gelebilir. Transplantasyon değerlendirmesinde ayrıca:

• Yaş
• Kalp fonksiyonu
• Diğer organların durumu
• Enfeksiyonlar
• Kanser öyküsü
• Beslenme
• Kırılganlık
• Tedavi uyumu
• Psikososyal destek

gibi birçok faktör incelenir. Akciğer transplantasyonu yalnızca bir başka hacim küçültme yöntemi değildir; yaşam boyu takip ve bağışıklık baskılayıcı tedavi gerektiren ayrı bir tedavi sürecidir.

Amfizem Pnömotoraks Riskini Artırır mı?

Özellikle paraseptal amfizem ve büllöz değişiklikler bulunan bazı kişilerde pnömotoraks riski artabilir. Pnömotoraks, akciğer ile göğüs duvarı arasındaki plevral boşluğa hava girmesi sonucunda akciğerin kısmen veya tamamen sönmesidir. Belirtiler:

• Ani tek taraflı göğüs ağrısı
• Ani nefes darlığı
• Hızlı solunum
• Oksijen düzeyinde düşme

şeklinde olabilir. Bu belirtiler acil değerlendirme gerektirir.

Amfizem ve Akciğer Kanseri Riski

Amfizem ve özellikle uzun süreli tütün maruziyeti akciğer kanseri riskindeki artışla ilişkili olabilir. Yeni gelişen:

• Kanlı balgam
• Açıklanamayan kilo kaybı
• Uzun süren öksürüğün karakterinde değişiklik
• Devam eden göğüs ağrısı
• Ses kısıklığı
• Aynı bölgede tekrarlayan zatürre
• Yeni akciğer nodülü

yalnızca amfizeme bağlanmamalıdır. Uygun kişilerde güncel kriterlere göre akciğer kanseri taraması ayrıca değerlendirilebilir.

Amfizem Takibi Nasıl Yapılır?

Takip planı hastalığın şiddetine ve uygulanmış tedaviye göre değişir. Kontrollerde:

• Nefes darlığı
• Egzersiz kapasitesi
• Alevlenmeler
• Spirometri
• Akciğer hacimleri
• Oksijen düzeyi
• Kilo ve kas durumu
• İnhaler tekniği
• Sigara kullanımı
• Eşlik eden hastalıklar
• Gerektiğinde görüntüleme

değerlendirilebilir. İleri girişim uygulanan hastalarda yönteme özgü takip gerekir. Örneğin endobronşiyal valf sonrasında:

• Valflerin durumu
• Hedef lobun hacim değişikliği
• Pnömotoraks veya diğer komplikasyonlar
• Solunum fonksiyonları
• Egzersiz kapasitesi
• Klinik yarar

izlenebilir.

Amfizem Ne Zaman Acil Değerlendirme Gerekir?

Aşağıdaki durumlarda acil değerlendirme gerekebilir:

• Ani ve şiddetli nefes darlığı
• Yeni başlayan tek taraflı göğüs ağrısı
• Kanlı balgam
• Belirgin oksijen düşüklüğü
• Dudaklarda veya yüzde morarma
• Bilinç bulanıklığı
• Uyandırılmakta güçlük
• Yüksek ateş ve solunum durumunda kötüleşme
• Yeni ciddi çarpıntı
• Bacakta şişlik ile birlikte ani nefes darlığı

Bu belirtiler:

• Pnömotoraks
• Ağır KOAH alevlenmesi
• Zatürre
• Pulmoner emboli
• Kalp hastalıkları
• Başka akut solunum sorunları

ile ilişkili olabilir. Kronik amfizemin doğal belirtisi olarak kabul edilmemelidir.